Bulletin d'engagement : VENIR EN ANCIENNE (Etape 1)

PILOTE-PILOT-FAHRER

Nom/surname/Name :

Prénom/firstname/Vorname :

Adresse/adress/Adresse :

CP/zipcode/Postleitzahl :

Ville/city/Stadt :

Pays/country/Land :

Date de naissance/Birthdate/Geburtstadum :

Sexe/gender/Sex :

Profession/Job/Beruf :

Télephone/Phone/Telefon :

Mobile/mobil phone/Handy :

E-mail :

Permis de conduire/driving licence/Führerschein :

Taille/Size/Größe :


AUTO / MOTO / SIDE CAR

Marque/mark/Markierung :

Modèle/model/Modell :

Cylindrée/CC :

N° de série/serial number/Seriennummer :

Année de fab./year of made/Herstellungsjahr :

Immatric / Amtl.kennz. / Registr. :

Quel Numéro souhaiteriez-vous? / What number would you like?
welche Startnummer würden Sie? :

Palmarès de votre auto / Success of your vehicle / Erfolg Ihres Auto :

Assurance/ Versicherung/ insurance :

Contrat N° / Vertrag N° / contract N° :

Image de la voiture/ Auto Bild/car picture :

Format jpeg, png ou gif / Max. : 1Mo.






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